姓   名

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粮食直补卡账户主

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家庭成员

姓名及情况

户主：              父母：         

其他：

上年家庭

人均纯收入（元）

现就读学校

现就读专业

入学时间

学制年限

本学期是否

安排定岗实习

班级编号

学生学号

村委会意见：

（章）

年　　月　　日

学校意见：

我校为中等／高等职业院校，该生为我校在校中职／高职（勾选其一）技能培训学生。

（校方同意上述内容，则在此栏盖章）

（章）

年　　月　　日

乡（镇）政府意见：

（章）

年　　月　　日

县扶贫办意见：

（章）

年　　月　　日